15. Kuntoutus

Lasten- ja nuorisopsykiatrinen mielenterveyskuntoutus

Neuropsykologinen kuntoutus

15.1. Lasten- ja nuorisopsykiatrinen mielenterveyskuntoutus_______________________________

Jorma Piha

Kuntoutuksella tavoitellaan yksilön ja/tai perheen toimintaedellytysten ja – vaihtoehtojen lisääntymistä, parempaa toimintakykyä, sosiaalista integraatiota ja selviytymistä sekä elämänlaadun kohenemista. Mielenterveyskuntoutuksen lähtökohtana voivat olla paitsi varsinaiset psykiatriset häiriöt ja sairaudet myös erilaiset, yksilölliset elämäntilanteet. Tällaisia elämäntilanteita voivat olla syrjäytymiseen, osallisuuteen ja leimautumiseen liittyvät ilmiöt sekä esimerkiksi perhe- ja kouluyhteisöjen ongelmat.

Lasten ja nuorten kuntoutus on nähtävä laaja-alaisesti lapsiperheväestön hyvinvoinnin näkökulmasta, niin aineellisten kuin henkistenkin elämän edellytysten tarkasteluna. Lapsia ja nuoria koskevat huolenaiheet kohdistuvat erityisesti sosiaalisiin ja psyykkisiin seikkoihin. Heidän kuntoutuksensa on laaja-alaista lapsiperheväestön aineellisten ja henkiseen hyvinvointiin vaikuttamista. Koti, päivähoito ja koulu muodostavat lapsen keskeiset kasvu- ja kehitysympäristöt. Jokainen niistä on vastuussa omasta toiminta-alueestaan ja niiden tarjoamista kehitysedellytyksistä, jotka painottuvat ihmissuhteisiin ja vuorovaikutukseen. Useimmiten lasten ja nuorten häiriöiden taustalla onkin monimutkaiset yksilö-, perhe-, ja yhteiskuntalähtöiset tekijät. Lapsi elää jatkuvassa kasvu- ja muutosprosessissa, jossa painopisteet vaihtelevat iän ja kehityksen mukaan eri osa-alueilla. Lapsiväestön hyvinvointi on myös muiden ikäryhmien edun mukaista, koska se auttaa lapsia aikanaan kantamaan vastuuta muista.

Lasten ja nuorten mielenterveyskuntoutuksessa on erityispiirteitä, jotka tulee ottaa huomioon:

- Kuntoutuksen tehtävä on tukea laaja-alaisesti lapsen ja nuoren kasvua ja kehitystä sekä sosiaalista integraatiota

- Kuntoutuksessa on huomioitava kasvun ja kehityksen yksilöllisyys – kehitykseen kuuluvat lapsen ja nuoren fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset sekä koulutukseen liittyvät näkökulmat, jotka painottuvat eri ikäkausina eri tavoin

- Nuoren kuntoutuksessa on huomioitava itsenäistymis- ja aikuistumiskehityksen tukeminen sekä otettava huomioon sairauden aiheuttamat ammatilliset rajoitteet

- Vanhemmat ovat välttämättömiä yhteistyökumppaneita

Lapsen ja nuoren kuntoutumisen tavoitteena on luoda hänelle mahdollisuus elää sellaisena kuin hän on ja tulla sellaiseksi kuin hän voi tulla omien mahdollisuuksiensa ja resurssiensa mukaan. Päämääränä on auttaa lasta ja nuorta löytämään oma paikkansa yhteisössään sekä ehkäistä tai vähentää ongelman ja häiriön aiheuttamia haittoja ja rajoituksia.

Lasten- ja nuorisopsykiatrian alueella mielenterveyskuntoutus luonnollisesti perustuu lasten- ja nuorisopsykiatriseen tutkimukseen ja sen perusteella tehtyyn hoito- ja kuntoutussuunnitelmaan. Kuntoutusta ei kuitenkaan ole mahdollista toteuttaa yksinomaan lastenpsykiatrian tai nuorisopsykiatrian menetelmin vaan siihen tarvitaan ja käytetään muita tarjolla olevia palveluita, joiden ensisijainen tavoite ei yleensä liity mielenterveyteen mutta jotka kuitenkin eri tavoin liittyvät lapsen/nuoren psykososiaalisen toimintakyvyn ylläpitämiseen ja parantamiseen. Erityisesti kyseeseen tulevat sosiaalihuollon ja koulutoimen palvelut mutta myös yksityinen ja kolmas sektori tarjoavat lasten, nuorten ja perheiden mielenterveyskuntoutusta.

Mielenterveyskuntoutuksen kuntoutussuunnitelma (kuntoutuksen kokonaisuus) perustuu siis lasten- ja nuorisopsykiatriseen kokonaisnäkemykseen ja siinä hyödynnetään eri toimijoiden ammatillista osaamista, joka integroidaan lapsen tai nuoren tai perheen tarpeenmukaiseksi kuntoutukseksi. Toiminta on usein pitkäjänteistä ja pitkäkestoista eikä sitä ole mahdollista toteuttaa ilman erilaisen peruskoulutuksen saaneiden ammattilaisten samanaikaista työpanosta (moniammatillisuus). On olennaisen tärkeätä määritellä, kenellä on vastuu kuntoutuksen kokonaisuudesta. On tarkoituksenmukaista, että käytännöllinen hoitovastuu on perusterveydenhuollossa (terveyskeskuksessa), koska kuntoutuksen toteuttajat ovat tavallisesti perustason toimijoita. Lasten/nuorisopsykiatrian erikoissairaanhoito tarjoaa kuntoutuksen seurannassa konsultaatioapua terveyskeskukselle. Kuntoutuksen toteuttamisessa on käytännössä kyse mielenterveyspalvelujen yhteensovittamisesta perustasolla.

Kela ja lasten/nuorisopsykiatrinen kuntoutus

Kela korvaa kuntoutusta sekä vaikeavammaisen lääkinnällisenä kuntoutuksena (KKL 3§) että harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKL 4§). Lasten ja nuorten psykiatriset häiriöt rinnastetaan vaikeavammaisuuteen, kun sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutuva yleinen lääketieteellinen ja toiminnallinen haitta on niin suuri, että lapsen tai nuoren on huomattavan vaikeaa tai rasittavaa selviytyä jokapäiväisistä toiminnoistaan laitoshoidon ulkopuolella ja kun selviytymistä voidaan tukea lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpitein. Edelleen myös muiden myöntöperusteiden on oltava olemassa. Lapsi/nuori ei saa olla laitoshoidossa ja hänen tulee saada korotettua lapsen hoitotukea tai erityishoitotukea (tai korotettua vammaistukea tai erityisvammaistukea). Myönteinen kuntoutuspäätös edellyttää kuntoutussuunnitelmaa, josta käy ilmi kuntoutuksen kokonaisuus – siis myös ne kuntoutustoimet, joihin ei haeta Kelan kuntoutustukea. Kela ei tällä hetkellä korvaa kuntoutusta alle 5 vuoden ikäisille, mitä on pidettävä puutteena.

Kuntoutuksen osatekijöitä

Psykoterapia ja muut terapiat

Kaikkia psykoterapia- ja myös muita terapiamuotoja (taideterapiat, toiminnalliset terapiat) voidaan käyttää lasten ja nuorten mielenterveyskuntoutuksessa. Kysymys siitä, koska psykoterapia on hoitoa ja koska kuntoutusta ei käytännössä lopulta ole kovin tärkeä. Se määräytyy ensisijaisesti terapian päämäärien sekä hoidon tai kuntoutuksen kokonaissuunnitelman pohjalta. Kela korvaa psykoterapiaa kuntoutuksena. Vuoteen 1999 saakka kuntoutusta korvattiin alle 16 vuoden ikäisille lapsille ja nuorille vain vaikeavammaisen lääkinnällisenä kuntoutuksena. Vuonna 2000 aloitettiin lasten ja nuorten psykiatrisen kuntoutuksen kokeilu eduskunnan vuosittain myöntämän erillisrahamäärän turvin ja kuntoutusta on siitä alkaen korvattu myös harkinnanvaraisena. Kuntoutuksena Kela on viime vuosina korvannut erityisesti musiikkiterapiaa ja yksilöpsykoterapiaa. Perheterapian, ryhmäterapian ja kuvataideterapian osuus on ollut varsin vähäinen. Psykoterapiakuntoutuksen saatavuutta vaikeuttaa määrärahojen niukkuuden lisäksi erityisesti asianmukaisesti koulutettujen psykoterapeuttien vähälukuisuus ja epätasainen maantieteellinen jakautuminen.

Päivähoito ja erityispäivähoito

Päivähoitoa voidaan järjestää päiväkotihoitona tai perhepäivähoitona joko osapäivä- tai kokopäivähoitona. Päivähoidon tavoitteena on tukea koteja näiden kasvatustehtävässä ja yhdessä kotien kanssa edistää lapsen persoonallisuuden tasapainoista kehitystä. Päivähoidon tulee omalta osaltaan tarjota lapselle jatkuvat, turvalliset ja lämpimät ihmissuhteet, lapsen kehitystä monipuolisesti tukevaa toimintaa sekä lapsen lähtökohdat huomioon ottaen suotuisa kasvuympäristö. Lapsen iän ja yksilöllisten tarpeiden mukaisesti päivähoidon tulee edistää lapsen fyysistä, sosiaalista ja tunne-elämän kehitystä. Päiväkoti tai sen osa voidaan järjestää lasten erityisen hoidon tai kasvatuksen tarpeen perusteella erityispäiväkodiksi. Nämä päivähoidon toimintatavoitteet soveltuvat monessa tapauksessa erityisen hyvin psykiatrisesta häiriöstä kuntoutuvan lapsen kuntoutussuunnitelman osaksi.

Oppilashuolto ja erityisopetus

Oppilashuollolla tarkoitetaan oppilaan hyvän oppimisen, hyvän psyykkisen ja fyysisen terveyden sekä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä ja ylläpitämistä sekä niiden edellytyksiä lisäävää toimintaa. Oppilashuollon palveluita ovat kansanterveyslaissa tarkoitettu kouluterveydenhuolto sekä lastensuojelulaissa tarkoitettu kasvatuksen tukeminen. Käytännössä oppilashuollosta vastaa useimmissa kouluissa oppilashuoltotyöryhmä mutta kunta- ja koulukohtaiset ratkaisut voivat olla hyvinkin erilaisia. Jos oppilaalle ei vammaisuuden, sairauden, kehityksessä viivästymisen tai tunne-elämän häiriön tai muun vastaavan syyn takia voida antaa opetusta, tulee oppilas ottaa tai siirtää erityisopetukseen. Myös oppilaalla, jolla on lieviä oppimis- tai sopeutumisvaikeuksia, on oikeus saada erityisopetusta muun opetuksen ohessa. Erityisopetusta varten oppilaalle tulee laatia henkilökohtainen suunnitelma. Erityisopetusta koskevat ratkaisut ovat usein osa kouluikäisten lasten ja nuorten psykiatrista kuntoutusta ja oppilashuollon kytkeminen mukaan kuntoutuksen toteutukseen on välttämätöntä.

Sosiaalihuollon sosiaalipalvelut

Sosiaalihuoltolain mukaiset sosiaalipalvelut ovat monesti keskeinen osa lasten ja nuorten mielenterveyskuntoutusta. Näitä palveluita ovat mm sosiaalityö, kasvatus- ja perheneuvonta, kotipalvelut, laitoshuolto ja perhehoito.

- Sosiaalityö on ohjausta, neuvontaa ja sosiaalisten ongelmien selvittämistä, joka ylläpitää ja edistää yksilöiden ja perheiden turvallisuutta ja suoriutumista.

- Kasvatus- ja perheneuvonnalla, josta useissa kunnissa huolehtii kasvatus- ja perheneuvola, tarkoitetaan asiantuntija-avun antamista kasvatus- ja perheasioissa sekä lapsen myönteistä kehitystä edistävää sosiaalista, psykologista ja lääketieteellistä tutkimusta ja hoitoa.

- Kotipalvelut, joita annetaan alentuneen toimintakyvyn, perhetilanteen, rasittuneisuuden, sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavan syyn perusteella, eivät viime vuosina ole niinkään kohdistuneet lapsiperheiden vaan vanhusväestön tukemiseen. Kotipalvelut ovat asumiseen, henkilökohtaiseen hoivaan ja huolenpitoon, lasten hoitoon ja kasvatukseen sekä muuhun tavanomaiseen ja totunnaiseen elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista ja niissä avustamista.

- Laitoshuoltoa annetaan henkilölle, joka tarvitsee apua, hoitoa tai muuta huolenpitoa, jota ei voida tai ei ole tarkoituksenmukaista järjestää hänen omassa kodissaan muita sosiaalipalveluita hyväksi käyttäen.

- Perhehoitoa annetaan henkilölle, jonka hoitoa, kasvatusta tai muuta huolenpitoa ei voida tarkoituksenmukaisesti järjestää hänen omassa kodissaan tai muita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita hyväksi käyttäen ja jonka ei katsota olevan laitoshuollon tarpeessa. Perhehoidon tavoitteena on antaa mahdollisuus perheenomaiseen hoitoon ja läheisiin ihmissuhteisiin sekä edistää perusturvallisuutta ja sosiaalista kehitystä. Perhehoito voidaan toteuttaa yksityiskodissa tai erityisessä perhekodissa.

Lastensuojelun sosiaalipalvelut

Lastensuojelun tarkoituksena on turvata lapsen oikeus turvalliseen ja virikkeitä antavaan kasvuympäristöön, tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen sekä etusija erityiseen suojeluun mm toteuttamalla perhe- ja yksilökohtaista lastensuojelua. Näiden päämäärien takia myös lastensuojelulain mukaiset sosiaalipalvelut ovat usein olennainen osa lapsen tai nuoren mielenterveyskuntoutusta ja niitä käytetään tarvittaessa sosiaalihuoltolain mukaisten palveluiden lisäksi. On syytä korostaa, etteivät lasten- ja nuorisopsykiatrian ammattilaiset tee lastensuojelua koskevia ratkaisuja mutta monesti antavat lausuntoja, joita sosiaaliviranomaiset sitten käyttävät päätöksiä tehdessään. Lastensuojelun mukaisia perhe- ja yksilökohtaisia sosiaalipalveluita ovat avohuollon tukitoimet, huostaanotto ja sijaishuolto.

Avohuollon tukitoimena voidaan

- järjestää tukihenkilö- tai tukiperheperhepalveluita sekä riittäviä terapiapalveluita

- tukea lapsen/nuoren koulunkäyntiä, ammatin ja asunnon hankintaa, työhön sijoittumista, harrastuksia ja muiden henkilökohtaisten tarpeiden tyydyttämistä taloudellista ja muuta tukea antamalla

- järjestää loma- ja virkistystoimintaa

- järjestää perhehoitoa ja laitoshuoltoa lapselle/nuorelle yhdessä vanhempien tai huoltajien kanssa.

Lapsi tai nuori voidaan myös ottaa huostaan ja järjestää hänelle sijaishuolto. Sijaishuollolla tarkoitetaan lapsen/nuoren hoidon ja kasvatuksen järjestämistä kodin ulkopuolella joko perhehoitona tai laitoshuoltona; sijaishuoltoon voidaan sijoittaa vain huostaanotettu lapsi/nuori. Lastensuojelulapselle tai – nuorelle laaditaan huoltosuunnitelma, johon kirjataan ne olosuhteet ja asiat joihin pyritään vaikuttamaan sekä keinot ja arvioitu aika, jonka kuluessa tavoitteet pyritään toteuttamaan. Huoltosuunnitelma myös tarkistetaan sovitulla tavalla. Tarvittaessa huoltosuunnitelmaan kirjataan myös sijoituksen tarkoitus ja tavoitteet sekä erityisen tuen ja avun järjestäminen lapselle ja hänen vanhemmilleen. Huoltosuunnitelmaa voidaan täydentää erillisellä hoito- ja kasvatussuunnitelmalla.

Nuorten mielenterveyskuntoutus

Nuorten mielenterveyskuntoutuksen tarpeet liittyvät ennen kaikkea nuoruusiän syrjäytymiskehitykseen, mikä näkyy psykiatristen häiriöiden ja sairauksien lisäksi koulutuksellisina ja ammatillisina ongelmina sekä vaikeuksina lain ja järjestyksen kanssa. Nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on kokeiltu itsenäistymisasunto-, kuntoutuskoti- ja päiväyksikkötoimintaa sekä luotu työyhteyksiä koulutus-, ammatinvalinta- ja työvoimaviranomaisiin mutta kokonaisuutena nuorten mielenterveyskuntoutuksen toimintamuodot ja toimintakäytännöt ovat vasta kehittymässä.

Kirjallisuutta

Birstolin A, Vuorinen M. Mielekäs Elämä! Mielenterveyskuntoutusselvitys. Stakes (Käsikirjoitus)

2002

Piha J, Nybergh A. Lastenpsykiatrian tutkimusketju ja hoitoverkko – Pirkanmaan ja Varsinais-

Suomen sairaahoitopiirien lastenpsykiatrian palvelujärjestelmien arviointia (painossa) 2003